سونوگرافی آنومالی|سونوگرافی آنومالی اسکن چیست و چه کاربردی دارد؟

سونوگرافی آنومالی؛ سونوگرافی انومالی اسکن سه ماهه  دوم  که در ایران باید در هفته ۱۸ و (در  جنین هایی که ntافزایش یافته داشته و یا هر نوع مورد مشکوک در سه ماهه اول داشته اند؛در هفته ۱۷ ) انجام شود ؛  شامل سه بخش است:
 ۱.بررسی بیومتری و سن جنین
۲.بررسی انومالی های ساختاری و structural
۳.بررسی soft marker s ها که همان ژنتیک سونوگرام است .
**۴.والبته در صورت درخواست ،اکو قلب نیز همزمان انجام میشود .


به صورت کلی هدف این است که جنین هایی را که یافته غیر طبیعی ندارند از جنین هایی که نیاز به بررسی های بیش تر ( از جمله آمنیوسنتز )را دارند،جدا کنیم.
برخی آنومالی های ساختاری(علاوه بر ماهیت خود ناهنجاری ساختاری )نیاز به آمنیوسنتز دارند و برخی نیاز ندارند.:
برای مثال ،اومفالوسل ،هرنی دیافراگماتیک،تترالوژی فالوت ،آترزی مری ،هولوپروزنسفالی؛شکاف لب و کام ،...باید مستقیما آمنیوسنتز بشوند (hard markers)

ولی برخی ناهنجاری های ساختاری نیاز به آمنیوسنتز ندارند و مشکل ماهیت خود ناهنجاری است،مانند گاستروشزی،vsd ماسکولر یا انومالی ابشتین دریچه تریکوسپید

در مورد ژنتیک سونوگرام و بررسی soft marker sها ؛این نکات مهم است :
مهم ترین آنها در سه ماهه دوم؛شامل nfیا nuchal  foldو NBیا nasal bone است.
در صورت افزایش ضخامت nf(بین هفته ۱۶تا ۲۰ به بیش از ۵میلی متر و بین هفته ۲۰ تا ۲۲ به بالای ۶ میلی متر )انجام حداقل niptیا ترجیحا آمنیوسنتز توصیه میشود .
در صورت absent nasal bone در سه ماهه دوم نیز آمنیوسنتز و در صورت هایپوپلاستیک بودن آن نیز niptو یا امنیو سنتز توصیه میشود (برای تشخیص nbهایپوپلاستیک از فرمول نیست nbبه bpdاستفاده کنید که نباید کمتر از  ۱به ۱۰ باشد یعنی اگر bpd برابر با ۴۰ میلی باشد،؛حداقل میران قابل قبول nbبرابر با ۴ میلی است ).
از soft marker های دیگر میتوان به :
کیست کورویید پلکسوس
پیلکتازی دوطرفه بدون کالکتازی
روده اکوژن گرید ۳
فوکوس قلبی
بند ناف تک شریانی(sua)
ونتریکولومگالی خفیف (۱۰تا ۱۲ میلی متر )
Short flو hl(البته نه در حد آنومالی اسکلتی)
Aberent right sub clavian artery

ضخامت pre nasal thickness به nbبیش از از 78.و....
اشاره کرد.

در حال حاضر سایر soft marker s ها مانند زاویه ایلیاک،طول گوش ؛زاویه ماگزیلاری _فاشیال..کاربرد دیگر ندارند.
در صورت وجود دو عدد soft marker(به جز nbو nfکه توضیح دادم ) میشود دو راهبرد داشت :یا niptو آمنیو توصیه شود و یا  آزمایشات دابل و کوادراپل و nt را چک کرد و اگر در  این موارد ،مشکلی نبود؛با فالو و انومالی اسکن و اکو؛کار را ادامه دهیم و اگر دابل و کوادراپل و یا ntدارای موارد مشکوک بود ،niptیا آمنیو انجام داد

مطالعه مقایسه ای اسکن سونوگرافی معمول در مقابل سونوگرافی آنومالی

چکیده اهداف-برای ارزیابی هزینه-فایده تغییر از غربالگری انتخابی (خطر بالا) به غربالگری سونوگرافی معمول برای ناهنجاری جنین.

روش ها- مطالعه آینده نگر 12 ماه قبل و بعد از معرفی سونوگرافی روتین سه ماهه دوم برای ناهنجاری جنین در موسسه ما. تمام ناهنجاری های مادرزادی، نحوه تشخیص و نتیجه ثبت شد و تجزیه و تحلیل هزینه برنامه انجام شد.

مقالات پیشنهادی :

سونوگرافی خانم

اکوی قلب جنین

سونوگرافی سه بعدی رحم

الاستوگرافی کبد در تهران

نتایج- در 12 ماه سیاست انتخابی (پرخطر) اولتراسوند، اسکن های دقیق سه ماهه دوم در 1007 (26٪) بارداری انجام شد. در 12 ماه غربالگری ناهنجاری سونوگرافی معمول، اسکن در 3529 (93٪) بارداری انجام شد. سونوگرافی بارداری معمولی تنها روش تشخیص 11 ناهنجاری مادرزادی عمده و 18 ناهنجاری مادرزادی کمتر شدید بود که در حاملگی‌های کم خطر که قبلاً برای سونوگرافی پرخطر واجد شرایط نبودند، یافت شد. در هفت مورد از این موارد، والدین با صرفه جویی در درمان و مراقبت طولانی مدت ، ختم بارداری را انتخاب کردند.

هزینه مالی ارائه خدمات غربالگری سونوگرافی در بیمارستان ما به مدت 12 ماه 57573 پوند و سود مالی حاصل از آن برای سال 957973 پوند برآورد شد.

نتیجه‌گیری - اگرچه مشخص شده است که ارزیابی بسیاری از هزینه‌ها و مزایای عاطفی و روانی این خدمات دشوار است، به نظر می‌رسد سونوگرافی معمول ناهنجاری جنین از نظر اقتصادی توجیه‌پذیر باشد. صرفه جویی مالی به دست آمده در بیمارستان ما در صورت انجام غربالگری در تمام بیمارستان های انگلستان و ولز به صرفه جویی سالانه بالقوه نزدیک به 170 میلیون پوند برای خدمات بهداشت ملی تبدیل می شود.

اثربخشی سونوگرافی معمول سه ماهه دوم ناهنجاری جنین به عنوان یک آزمایش غربالگری برای ناهنجاری های مادرزادی ثابت نشده است. بررسی اخیر توسط یک گروه کاری از کالج سلطنتی متخصصین زنان و زایمان (RCOG) تعداد کمی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را در مورد این موضوع نشان داد. آنها تنوع گسترده ای بین مطالعات منتشر شده در متغیرهای مهمی مانند کیفیت تجهیزات سونوگرافی، تجربه سونوگرافیست ها، انتخاب بیمار، سن حاملگی در زمان سونوگرافی و طبقه بندی ناهنجاری های جنینی پیدا کردند که مقایسه بین چنین مطالعاتی را دشوار می کند.

در برخی دیگر، اطلاعات کافی در مورد این متغیرها حذف شد، در نتیجه تفسیر را محدود کرد.1 همان کارگروه همچنین به مقرون به صرفه بودن سونوگرافی معمول ناهنجاری جنین نگاه کرد، اما مجدداً با داده های محدود در مورد هزینه ها، و تغییرات گسترده بین مطالعات، روبرو شد.

بررسی به روز کارآزمایی های بالینی انجام شده توسط گروه بارداری و زایمان کاکرین به این موضوع پرداخته است که آیا استفاده از سونوگرافی معمول قبل از زایمان به عنوان یک روش غربالگری قبل از هفته 24 حاملگی بر تشخیص ناهنجاری های جنینی تأثیر می گذارد یا خیر.

آنها دریافتند که هنگامی که مطالعه اولتراسوند به طور خاص برای تشخیص ناهنجاری جنینی انجام شد، تعداد ختم های برنامه ریزی شده بارداری افزایش یافت. دو مطالعه کاهش مرگ و میر پری ناتال را پس از تشخیص ناهنجاری جنینی و ختم حاملگی های پیش بینی شده نشان دادند. با این حال، به طور کلی، بررسی سیستماتیک توسط گروه بارداری و زایمان کاکرین به این نتیجه رسید که هنوز شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد مرگ و میر پری ناتال با این روش کاهش یافته است.

مقالات پیشنهادی :

اکو قلب جنین چیست؟

اکوکاردیوگرافی جنین

سونوگرافی خانم

الاستوگرافی

هنگام در نظر گرفتن نهاد هر برنامه غربالگری، مهم است که اثربخشی تحقیق، مسائل اخلاقی مطرح شده توسط غربالگری، و پیامدهای انسانی و مالی، چه در کوتاه مدت و چه در بلندمدت، در نظر گرفته شود.عواقب یک ناهنجاری شدید مادرزادی ممکن است بسیار فراتر از معلولیت به کودک گسترش یابد و ممکن است اثرات مخربی بر سایر اعضای خانواده داشته باشد.

تشخیص قبل از تولد یک بیماری کشنده یا شدیداً ناتوان کننده به والدین این فرصت را می دهد که مشاوره قبل از زایمان در مورد گزینه ختم بارداری داشته باشند. تشخیص پیش از تولد ناهنجاری‌های کمتر شدید امکان زایمان برنامه‌ریزی شده نوزاد را در مناسب‌ترین زمان و مکان فراهم می‌کند و والدین هر دو آمادگی بهتری از نظر عاطفی و عملی برای نتیجه پس از زایمان.  دارند.

از دیگر مزایای سونوگرافی معمول ناهنجاری جنین می توان به اطمینان بیشتر والدین از اینکه جنین آنها در سونوگرافی از نظر ساختاری طبیعی به نظر می رسد، اشاره کرد.

در حال حاضر، یک سونوگرافی غربالگری جنین به طور جهانی در همه بیمارستان‌های بریتانیا مورد بررسی قرار نمی‌گیرد. در بیمارستان ما قبل از ژوئیه 1993، سونوگرافی ناهنجاری جنین سه ماهه دوم به طور انتخابی تنها در آن حاملگی هایی که توسط متخصص زنان و زایمان به عنوان "پرخطر" در نظر گرفته می شد، انجام می شد. چنین بارداری‌های انتخابی شامل آنهایی بود که سابقه خانوادگی ناهنجاری مادرزادی، عوامل خطرزای مادری (مانند داروها، دیابت، یا صرع) یا نشانگرهای بالینی یا بیوشیمیایی ناهنجاری داشتند.

در جولای 1993، سونوگرافی معمول جنین با یک سونوگرافی ناهنجاری جنین در سه ماهه دوم معرفی شد.مطالعه حاضر با هدف مقایسه نتیجه و تجزیه و تحلیل هزینه برای سونوگرافی معمول ناهنجاری جنین و عملکرد قبلی سونوگرافی انتخابی انجام شد.

بیماران و روش ها برای بررسی سونوگرافی آنومالی

این مطالعه در بیمارستانی انجام شد که سالانه برای حدود 3800 زن از جمعیت محلی، علاوه بر مراقبت‌های ثالثه مامایی برای بیمارستان‌های دوردست، مراقبت‌های اولیه مامایی را ارائه می‌کرد. گروهی از زنان مراجعه کننده برای مراقبت های اولیه اساس مطالعه ما را تشکیل دادند و نتایج ما را با سایر مراکز اولیه مراقبت های زنان و زایمان مرتبط ساختند.

زنان در حدود هفته 12 بارداری در کلینیک رزرو مراجعه کردند و در این زمان در مورد آزمایش های غربالگری موجود در دوران بارداری و ارزش، محدودیت ها و پیامدهای آنها مشاوره دریافت کردند. همه زنان یک سونوگرافی سه ماهه اول برای تایید زنده ماندن جنین، تعداد و سن حاملگی قرار گرفتند. آنها همچنین در هفته 16 بارداری غربالگری بیوشیمیایی شامل Æ فتوپروتئین سرم (AFP) و گنادوتروپین جفتی انسانی با زنجیره آزاد (a-hCG) مورد بررسی قرار گرفتند.

تمام اسکن آنومالی یا غربالگری جنین با دستگاه های سونوگرافی SSA 250A توشیبا انجام شد و همه سونوگرافیست ها دارای مدرک دیپلم سونوگرافی پزشکی و میانگین 15 سال سابقه سونوگرافی مامایی بودند. از همان سونوگرافیک ها و تجهیزات قبل و بعد از معرفی سونوگرافی معمولی آنومالی استفاده شد. هنگامی که مطالعه غربالگری اولتراسوند یک ناهنجاری را نشان داد، زن در همان روز در کلینیک دوران بارداری توسط یک متخصص زنان و زایمان مصاحبه شد که نتایج سونوگرافی را توضیح داد. مشاوره در حد مقتضی ارائه شد. مدیریت بیشتر توسط یک تیم چند رشته ای انجام شد، که اطمینان حاصل کرد که والدین می توانند تصمیم آگاهانه ای بگیرند اگر به فکر ختم بارداری هستند. تمام نوزادانی که پس از تشخیص یک ناهنجاری قبل از زایمان به دنیا آمدند، قبل از ترخیص از بیمارستان، توسط یکی از اعضای ارشد تیم اطفال مورد بررسی قرار گرفتند.

داده ها برای یک دوره 12 ماهه قبل و بعد از معرفی سونوگرافی معمول ناهنجاری جنین جمع آوری شد. هر گونه ناهنجاری مادرزادی که در دوران بارداری یا پس از زایمان تشخیص داده شود، از طریق یک سیستم ممیزی اطلاع داده شد و یادداشت‌های مادر و اطفال برای همه این موارد مورد بررسی قرار گرفت - همراه با اخطار ختم بارداری، مرور یادداشت‌های ترخیص کودکان، و کدگذاری‌ها.

هر گروه از زنان تا 24 ماه پس از زایمان پیگیری شدند.

زنانی که برای مراقبت های دوران بارداری در بیمارستان های دیگر رزرو شده بودند و پس از تشخیص یک ناهنجاری مادرزادی به بیمارستان ما مراجعه کردند، از مطالعه حذف شدند. ناهنجاری های مادرزادی که در سونوگرافی غربالگری سه ماهه دوم غیرقابل تشخیص تلقی می شدند و اهمیت زیادی نداشتند، مانند برچسب های پوستی پیش گوش، فتق مادرزادی مغبنی، هیدروسل، بیضه های نزول نکرده، فیموز، هیپوسپادیاس، باسن کلیکی یا جابجا شده، تالیپ های موضعی، اکسیشن یا سیندولاکتی.

هزینه مالی معرفی سونوگرافی حاملگی معمول ناهنجاری جنین با در نظر گرفتن هزینه‌های تجهیزات (شامل هزینه‌های سرمایه و خدمات)، مواد، staV (پرستاران، ماماها و سونوگرافیک)، مطالعات سیتوژنتیک، مدیریت و افزایش نیازهای ناشی از آن برآورد شد.

مقالات پیشنهادی :

اکوکاردیوگرافی قلب جنین

الاستوگرافی کبد

سونوگرافی غربالگری

فیبرواسکن کبد

نتایج حاصل از بررسی انجام سونوگرافی آنومالی

تعداد ارجاع‌ها از مراقبت‌های اولیه برای هر دو گروه مشابه بود، اما تعداد اسکن‌های سونوگرافی سه ماهه دوم تقریباً چهار برابر شد (جدول 1). تعداد حاملگی های خاتمه یافته به دلیل ناهنجاری جنینی از 9 مورد به 17 مورد در سال افزایش یافت.

مجموع هزینه سالانه سونوگرافی زنان و زایمان در سال پس از معرفی سونوگرافی معمول ناهنجاری جنین 115 047 پوند محاسبه شد (جدول 2). . چهل و نه درصد حجم کار مربوط به سونوگرافی ناهنجاری جنینی بود که قبل از معرفی این سرویس انجام نمی شد.

افزایش خالص هزینه اسکن‌های معمول اولتراسوند ناهنجاری جنین با استفاده از تجزیه و تحلیل میانگین هزینه 56373 پوند بود که به موجب آن هزینه‌های سرمایه و خدمات برای حجم کار تقسیم می‌شوند. با در نظر گرفتن افزایش تعداد آمنیوسنتز، هزینه کل به 57573 پوند افزایش یافت - معادل هزینه 16 پوند برای هر بارداری (جدول 2).

بروز کلی و الگوی ناهنجاری های قابل توجه در گروه های مورد مطالعه در هر دو سال مشابه بود (جدول 3). یک ناهنجاری قابل توجه به عنوان ناهنجاری که باعث یک عواقب زیانبار اجتناب ناپذیر بر کیفیت زندگی کودک می شود، تعریف شد.

در طول 12 ماه اسکن معمول ناهنجاری جنین، 29 ناهنجاری قابل توجه در بارداری هایی رخ داد که در آن هیچ فاکتور خطر قبلی وجود نداشت، غربالگری بیوشیمیایی طبیعی بود و هیچ دلیل بالینی برای نگرانی وجود نداشت. این ناهنجاری ها تنها با اسکن معمول ناهنجاری جنین تشخیص داده شد.

 سیزده ناهنجاری مادرزادی با روش‌های دیگر شناسایی شد - به عنوان مثال، در رزرو سونوگرافی، غربالگری بیوشیمیایی، یا سونوگرافی انتخابی. 12 ناهنجاری قابل توجه توسط سونوگرافی معمول ناهنجاری جنین نادیده گرفته شد که نشان دهنده اسکن منفی کاذب است. دو مرگ داخل رحمی با اسکن معمول ناهنجاری جنین کشف شد، اما این موارد در تجزیه و تحلیل لحاظ نشدند، زیرا تصور می‌شد که مرگ‌ها به زودی از نظر بالینی آشکار می‌شوند و بنابراین تشخیص سونوگرافی اولیه به طور قابل‌توجهی مدیریت را تغییر نداد. از آن ناهنجاری هایی که توسط سونوگرافی معمول ناهنجاری جنین تشخیص داده شد، 11 مورد کشنده یا ناتوان کننده شدید در نظر گرفته شد و در هفت مورد از این حاملگی ها والدین بر اساس یافته های سونوگرافی خاتمه بارداری را انتخاب کردند. بیست و پنج نتیجه مثبت کاذب بودند - یعنی آن بارداری هایی که در آن سونوگرافی معمول ناهنجاری جنین یک ناهنجاری را نشان داد که ممکن است انتظار می رود افزایش اضطراب والدین ایجاد کند، اما در گذشته بی اساس بود. 19 مورد از این کیست‌های شبکه کوروئید جدا شده بودند که هیچ نشانگر سونوگرافی دیگر برای آنیوپلوئیدی نداشتند.

سه مورد اتساع لگن کلیه جنین یافت شد، اما سایر بررسی‌های کلیوی پس از تولد طبیعی بود، نوزادان بدون علامت بودند، و ناهنجاری سونوگرافی به طور کامل با پیگیری پس از زایمان در عرض 24 ماه برطرف شد. سه نتیجه مثبت کاذب دیگر، تشخیص های قبل از تولد ناهنجاری آدنوماتوئید کیستیک نوع III جدا شده ریه، بزرگ شدن سیسترنا مگنا و بطن کولومگالی خفیف بود. یافته‌های سونوگرافی در پی‌گیری اسکن‌های اولتراسوند قبل از زایمان بهبود یافت و حاملگی‌ها به پایان رسید. بررسی های پس از زایمان طبیعی بود و نوزادان بدون علامت بودند و در 24 ماه پیگیری به طور طبیعی رشد می کردند.

12 اسکن ناهنجاری جنین منفی کاذب در طول 12 ماه اسکن معمول ناهنجاری جنین پیدا شد. ناهنجاری های قلبی، از جمله نقایص سپتوم دهلیزی-بطنی، جابجایی شریان های بزرگ، و کوآرکتاسیون آئورت با نقص سپتوم بطنی، مهم ترین گروه را نشان می دهند و عوارض و هزینه های درمان برای این ناهنجاری ها بیشترین بود. برخی دیگر از یافته‌های سونوگرافی منفی کاذب نسبتاً جزئی و سازگار با یک زندگی سالم بودند - به عنوان مثال، آپلازی یک طرفه کلیه، تالیپ‌هایی که نیاز به جراحی دارند، و کاهش بدشکلی یک پا.

با استفاده از تخمین‌های موجود از هزینه مراقبت (به‌روزرسانی شده به ارقام سال 1993 با فرض تورم 5 درصد)، ما سعی کردیم سود هزینه انجام سونوگرافی معمولی در مقابل ناهنجاری انتخابی جنین را در هفته‌های 18 تا 20 بارداری در بیمارستان خود محاسبه کنیم.

در طول 12 ماه اولتراسوند ناهنجاری انتخابی جنین، 10 نوزاد با ناهنجاری های مادرزادی عمده متولد شدند که در دوران بارداری شناسایی نشده بودند، اما در اسکن معمول ناهنجاری جنین ممکن است در گذشته نگریسته شود. جدول 4 هزینه های مراقبت فردی تخمینی را برای این نوزادان نشان می دهد که در مجموع 1 044 795 پوند است. هفت ختم حاملگی انجام شده برای ناهنجاری جنینی که تنها در سونوگرافی ناهنجاری تشخیص داده شده است در طول 12 ماه اسکن معمول ناهنجاری جنین منجر به صرفه جویی مالی تخمینی در مراقبت شده است. هزینه های 1 015 546 پوند (جدول 5). این معادل سود مالی کلی 957 973 پوند است که هزینه 57 573 پوند ارائه خدمات غربالگری را در نظر می گیرد.

در سال 1993، 673467 تولد در انگلستان و ولز رخ داد که در صورت انجام غربالگری در تمام بیمارستان های انگلستان و ولز، پس انداز بالقوه سالانه 169869190 پوند برای NHS به وجود آمد.

بحث

 حدود 2% از تمام نوزادان با یک ناهنجاری ساختاری عمده متولد می شوند، 5 و 90% از نوزادان با ناهنجاری مادرزادی از زنانی متولد می شوند که هیچ فاکتور خطر بالینی قابل شناسایی ندارند. با اسکن باید بتوانیم نشان دهیم که افزایش تشخیص ناهنجاری های مادرزادی در جمعیت کم خطر هم مقرون به صرفه است و هم از نظر اجتماعی و اخلاقی قابل قبول است.

مطالعات اولیه که به حساسیت سونوگرافی جنین برای تشخیص ناهنجاری‌های مادرزادی پرداخته بودند، بر حاملگی‌های پرخطر متمرکز بودند و حساسیت 95 درصدی را برای تشخیص نقایص ساختاری اصلی قبل از تولد در این گروه انتخاب شده نشان دادند. حاملگی های انتخاب نشده یا کم خطر وضوح تصویر دستگاه های اولتراسوند در سال های اخیر به طور قابل توجهی بهبود یافته است و بنابراین تجزیه و تحلیل نتایج باید به مطالعات اخیر محدود شود. چنین مطالعاتی میزان تشخیص ناهنجاری‌های جنینی را در جمعیت‌های مامایی انتخاب‌نشده از 40.4 درصد تا 74.4 درصد نشان می‌دهد. 8-11، با این حال، استفاده از یک جمعیت انتخاب‌نشده در نظر نمی‌گیرد که تعدادی از این حاملگی‌ها در معرض افزایش خطر درک شده هستند. به همین ترتیب، دلایل بالینی برای نگرانی ممکن است در دوران بارداری ایجاد شود و منجر به انجام سونوگرافی قبل از زایمان به دلایل دیگری شود. در بخش‌هایی مانند ما که با رزرو سونوگرافی در سه ماهه اول و آزمایش‌های معمول غربالگری بیوشیمیایی شامل AFP و â-hCG، تعدادی از ناهنجاری‌ها قبل از مراجعه بیماران برای اسکن ناهنجاری جنین در سه ماهه دوم تشخیص داده می‌شوند. به طور مشابه، ناهنجاری های مرتبط با تاخیر رشد داخل رحمی ممکن است واجد شرایط سونوگرافی سه ماهه سوم باشند. بنابراین درصدی از ناهنجاری ها توسط این سیاست انتخابی اولتراسوند شناسایی می شود.

مقالات پیشنهادی :

سونوگرافی غربالگری دوم

عکس رنگی رحم

سونوگرافی شبانه روزی

کارآزمایی RADIUS یک گروه واقعی از مادران "کم خطر" را بررسی کرد، به استثنای حاملگی هایی که هر نشانه دیگری برای سونوگرافی به غیر از غربالگری داشت. این مطالعه حساسیت 34.8 درصدی را در تشخیص حداقل یک ناهنجاری اصلی در گروه غربالگری شده با سونوگرافی (16.6 درصد قبل از 24 هفته) در مقایسه با 11 درصد در گروه کنترل (4.9 درصد قبل از هفته 24) نشان داد.12 متاسفانه سونوگرافیست های این مطالعه متشکل از تکنسین ها، متخصصین زنان و زایمان و ماماها با تجربه متغیر.

در NHS در بریتانیا، تأثیر مالی یک سرویس باید توجیه شود. محاسبات هزینه های انجام شده و تجزیه و تحلیل هزینه-فایده دشوار است و می تواند در معرض تغییرات گسترده ای در ارزیابی ها باشد. هزینه اسکن ناهنجاری جنین به طور اجتناب ناپذیری بین مراکز متفاوت خواهد بود و به میزان توان مصرفی بیماران و تجهیزات و هزینه های staV بستگی دارد.

مطالعات قبلی هزینه سونوگرافی سه ماهه دوم را در انگلستان 11 پوند و در سوئد 13 دلار تخمین زده است. یک مطالعه نروژی هزینه یک برنامه غربالگری سونوگرافی دو مرحله ای را در هفته 19 و 32 بارداری 250 دلار تخمین زده است. هزینه اسکن معمول ناهنجاری جنین در موسسه ما 16 پوند برای هر بارداری محاسبه شد.

هزینه های مراقبت در این مقاله نشان دهنده بهترین تخمین از هزینه های متحمل شده در تشخیص قبل از تولد و مراقبت های پس از زایمان از نوزادان متولد شده با ناهنجاری ها است. مطالعه ما، علیرغم تعداد نسبتاً کمی که دارد، دارای مزیت ارائه داده های مقایسه ای برای بیماران اسکن شده در همان واحد توسط همان سونوگرافیست های با تجربه است و نتایج قابل دستیابی در یک مرکز اولیه مراقبت های زنان و زایمان را در یک موقعیت بالینی واقعی نشان می دهد. یک مطالعه چند مرکزی مزیت افزایش تعداد اما ضرر تنوع در تجهیزات و تخصص سونوگرافی بین بخش‌ها را دارد. همچنین، در حال حاضر مشکل خواهد بود زیرا بسیاری از واحدهای زایمان در انگلستان قبلا غربالگری معمول بارداری های کم خطر را اجرا کرده اند.

انتظار می رود که تشخیص یک بیماری کشنده یا شدیداً ناتوان کننده که منجر به ختم بارداری شود، بیشترین پس انداز مالی بالقوه را داشته باشد. توجه به ختم حاملگی در این گروه منعکس کننده پیشینه اخلاقی، فرهنگی و مذهبی جمعیت است و این امر بر مزایای مالی برنامه غربالگری تأثیر می گذارد. با این حال، نگرانی در مورد پس انداز مالی بالقوه نباید اجازه دهد که برای خاتمه بارداری بر والدین فشار وارد شود. این وظیفه پزشک است که از ارائه مشاوره بهینه اطمینان حاصل کند تا والدین بتوانند آگاهانه انتخاب کنند. پیامدهای روانی ختم برای ناهنجاری جنین را نباید نادیده گرفت و مراقبت های فیزیکی حساس، حمایت روانی، مشاوره سوگ و توصیه های ژنتیکی را نباید نادیده گرفت.

باید مورد توجه قرار گیرد مشاوره مورد نیاز برای هر ناهنجاری جنینی، چه با غربالگری بیوشیمیایی یا سونوگرافی تشخیص داده شود، مشابه است. قبل از انجام غربالگری و همچنین برای زنان «پرده مثبت» باید مشاوره داده شود.

ما همچنین باید مزایای اطمینان خاطر را برای تعداد زیادی از والدینی که به درستی با اسکن ناهنجاری معمول اطمینان می‌دهند که جنینشان طبیعی است، بپذیریم. مطالعه‌ای که به تأثیر نمایش جنین زنان در صفحه اولتراسوند در زمان واقعی نگاه می‌کرد، نشان داد که این امر باعث افزایش آگاهی مادر از جنین در حال رشد و پایبندی بیشتر به توصیه‌های مراقبت‌های بهداشتی در دوران بارداری می‌شود.

همچنین در بارداری هایی که در آن ناهنجاری مادرزادی از طریق بارداری تشخیص داده می شود و در آن بارداری ادامه می یابد، مزایای بالقوه ای نیز وجود دارد. یک مطالعه روی نوزادان مبتلا به گاستروشیزیس نشان داد که در گروه انتقال قبل از زایمان به طور قابل توجهی نیاز کمتری به تهویه کمکی بعد از عمل و ترخیص زودتر از خانه از خانه در مقایسه با گروه انتقال پس از زایمان وجود دارد. دانش قبل از تولد از یک ناهنجاری نیز ممکن است برای والدین مفید باشد، و به آنها فرصت می دهد تا خود را با خود وفق دهند. شرایط را از نظر احساسی و عملی برای دوره پس از زایمان آماده کنید، به خصوص اگر نیاز به انتقال به بخش اطفال منطقه باشد. می توان به والدین این فرصت را داد که از بخش نوزادان بازدید کنند و در مورد آن بحث کنند

مدیریت مورد انتظار پس از زایمان با متخصصان مربوطه اگرچه اینها مزایای قابل توجهی هستند، اما ارزیابی عینی و بیان آنها به صورت پولی دشوار است. در مطالعه ما به طور رسمی سعی نکردیم نگرش والدین را نسبت به تشخیص یک ناهنجاری در سونوگرافی قبل از تولد ارزیابی کنیم، اما بازخورد غیررسمی مثبت بود.

عواملی که با فواید مالی اسکن معمول ناهنجاری جنین مقابله می کنند، شامل افزایش نیاز به مشاوره و اضطراب ناشی از اسکن های مثبت کاذب، نامشخص یا منفی کاذب است. اسکن‌های ناهنجاری جنینی مثبت کاذب در مطالعه ما به ناچار باعث ایجاد اضطراب می‌شوند، اما اهمیت پیش‌آگهی آن‌ها زمانی که به‌عنوان ناهنجاری‌های مجزا در یک جمعیت کم خطر و بدون هیچ نشانگر دیگری برای نگرانی دیده می‌شود، نامشخص است، و بیان اضطراب ایجاد شده در شرایط پولی آسان نیست.

اسکن منفی کاذب منبع آسیب روانی برای والدین است. غلبه ناهنجاری های قلبی جنین در گروه منفی کاذب ما با مطالعه قبلی مطابقت دارد که نشان می داد تشخیص قبل از تولد ناهنجاری های مادرزادی قلبی تنها در 2 درصد از نوزادان بستری در بخش فوق منطقه ای قلب و عروق کودکان و سپس همیشه در سه ماهه سوم رخ داده است. .17 به طور مشابه، مطالعه دیگری نشان داد که حساسیت سونوگرافی معمول قبل از زایمان برای تشخیص بیماری قلبی مادرزادی در جمعیت کم خطر پایین بود (14.3%). کوتاه شدن در آکندروپلازی یا برخی موارد بطن‌کولومگالی و ممکن است منجر به منفی کاذب سونوگرافی ناهنجاری جنین در سه ماهه دوم شود.

ما در محاسبات خود برای هزینه های بالقوه دعوی قضایی در نظر نگرفته ایم، اما باید به خاطر داشته باشید که احتمال چنین هزینه هایی پس از نتایج مثبت یا منفی کاذب اولتراسوند به وجود می آید. مشاوره قبل از اسکن اولتراسوند باید تأکید کند که اسکن سونوگرافی ناهنجاری یک فرآیند غربالگری است و نمی توان انتظار داشت که تمام ناهنجاری ها را شناسایی کند، این امر به ویژه در مورد ناهنجاری های قلبی و جنین مبتلا به تریزومی 21 صادق است.

مقالات پیشنهادی :

سونوگرافی آنومالی

سونوگرافی غربالگری

سونوگرافی خانم

الاستوگرافی

اسکن معمول اولتراسوند ناهنجاری جنین در بیمارستان ما منجر به صرفه جویی مالی برای NHS به دلیل خاتمه بارداری به دلیل شرایط کشنده یا ناتوان کننده شدید تشخیص داده شده شد، که در غیر این صورت پنهان می شد. همچنین مزایایی برای مدیریت قبل از تولد و پس از زایمان آن بارداری ها وجود داشت که ادامه یافت. این باید در برابر اضطراب ناشی از یافته های مثبت کاذب، نامشخص یا نامربوط پس از زایمان و خطر احتمالی هزینه های دادرسی ناشی از اسکن های مثبت یا منفی کاذب متعادل شود. وقتی همه این جنبه ها در نظر گرفته شود، ما معتقدیم که استفاده مداوم از اسکن سونوگرافی ناهنجاری جنین معمولی در بیمارستان ما موجه است.

سود مالی به دست آمده در بیمارستان ما به مبلغ 957 973 پوند برای 3798 بارداری می تواند به عنوان پس انداز 169 869 190 پوندی در سراسر کشور در هر سال برای انگلستان و ولز پیش بینی شود. به نظر می رسد این یک استدلال مالی قوی برای پذیرش گسترده اسکن معمول ناهنجاری جنین باشد.

رشد طبیعی جنین و جنین در هفته های 7+ 0 تا 10 + 6 هفته بارداری

بین هفته های 7 و 11 بارداری، جنین دچار رشد و نمو سریع می شود و اندام زایی تا 10 هفته تا حد زیادی کامل می شود. در هفت هفته‌ی بارداری، طول جنین تقریباً 10 میلی‌متر است، آمنیون اطراف آن نمایان می‌شود و سر به‌شدت به سمت جلو خم می‌شود. در هفته هشتم بارداری، اندازه جنین در حدود 16 میلی متر است و تک تک اعضای بدن را می توان در سونوگرافی شناسایی کرد. سر را می توان از تنه تشخیص داد و جوانه های اندام را می توان به وضوح مشخص کرد. در هفته 9، تنه جنین کشیده و صاف می شود، اندام ها از داخل شکمی بیرون زده و فتق روده میانی در قاعده بند ناف آشکار می شود. در هفته 10، طول تاج - کفل (CRL) بین 30 تا 35 میلی‌متر است، جنین کاملاً شبیه انسان است، استخوان‌های پیشانی جمجمه استخوانی شده، فتق فیزیولوژیکی روده مشخص است، دست‌ها و پاها نسبتاً مخالف یکدیگر هستند. و ارقام را می توان دید 10. با در دسترس بودن پروب‌های اولتراسوند با وضوح بالاتر و بهبود تکنیک‌های سه‌بعدی چند صفحه‌ای ثبت تصویر، ارزیابی اولیه ساختارهای آناتومیک طبیعی در اوایل سه ماهه اول، توسعه روش‌های هیجان‌انگیز سونوامبریولوژی را به‌وجود آورده است که امکان ارزیابی بیماران منتخب در معرض خطر ناهنجاری‌های جنینی/جنی را فراهم می‌کند. و تشخیص زودهنگام عیوب

 

ناهنجاری های عمده عمومی

بعضی از ناهنجاری های شدید جنینی در اوایل هفته 7 تا 8 بارداری قابل مشاهده است. تصاویر سونوگرافی سه بعدی با حالت رندر دوقلوهای کرانیوپاگ به هم چسبیده را در هفته های 7 و 8 بارداری نشان می دهد. تشخیص زودهنگام این نوع ناهنجاری شدید امکان انتخاب زودهنگام باروری را فراهم می کند و از خطرات مربوط به تشخیص دیرهنگام، مانند زایمان با حجم زیاد جنین که با افزایش عوارض مادری همراه است، جلوگیری می کند. مواردی از پارگی زودرس آمنیوتیک که به احتمال زیاد به دنباله نوار آمنیوتیک با اختلال جنین و قطع اندام تبدیل می شوند نیز می توانند در اوایل بارداری مشاهده شوند در شرایط بارداری دوقلویی تک کوریونی، وقوع توالی پرفیوژن شریانی معکوس دوقلو (TRAP) را می‌توان در مواقعی تشخیص داد که گزینه‌های درمانی اولیه از جمله انسداد بند ناف دوقلوی آکاردیاک را تسهیل می‌کند.

 

ناهنجاری های سیستم عصبی مرکزی

ناهنجاری های عمده سیستم عصبی مرکزی را می توان در اوایل هفته هشتم بارداری تشخیص داد. تصویربرداری اولتراسوند ترانس واژینال با وضوح بالا و دانش خوب از رشد طبیعی حفره های مغزی بین هفته های 6 تا 10، پیش نیازهای اصلی برای تشخیص آناتومی غیرطبیعی مغز در اوایل بارداری است. رشد طبیعی حفره های مغزی (تلانسفالون، دی انسفالون، مزانسفالون و رومبنسفالون) را در هفته هشتم بارداری نشان می دهد. از آنجایی که استخوان بندی استخوان های فرونتال در هفته 10 بارداری رخ می دهد، شکل غیر طبیعی و نامنظم سر ممکن است نشان دهنده مراحل اولیه توالی آکرانی-اگزانسفالی-آنسفالی باشد. در این موارد، مایع آمنیوتیک اغلب اکوژنیک تر از فضای خارج سلومیک به نظر می رسد.

 

فاکس مغزی را می توان به طور کامل در 8 تا 10 هفته مشاهده کرد. سایر ناهنجاری‌های عمده مغز، مانند هولوپروسنسفالی آلوبار با همجوشی تالامی و شاخ‌های قدامی بطن‌های جانبی، در این مرحله قابل شناسایی هستند و قبلاً تشخیص زودهنگام گزارش شده است. ارتباط هولوپروسانسفالی آلوبار با تریزومی 13 و پیامدهای بد نوزادی ممکن است گزینه های غربالگری و تشخیصی را برای زن تغییر دهد و مدیریت بارداری را تغییر دهد. به طور مشابه، در برخی موارد، انسفالوسل همراه با مننگوسل را می توان قبل از هفته 11 نیز تشخیص داد. مطالعات قبلی ارتباط مهمی را بین بطن چهارم گشاد شده در سه ماهه اول و نقایص کروموزومی نشان داده اند، و سونوگرافی ترانس واژینال با وضوح بالا اکنون امکان تجسم فضاها و ساختارهای حفره خلفی را فراهم می کند. با استفاده از رندر سه بعدی با حالت شفاف، می توان اتساع حفره های مغز را به خوبی مشاهده کرد، به خصوص اتساع بطن چهارم و بطن های جمجمه ای جانبی.

 

نقایص ستون فقرات

قبل از 10 هفته از سن حاملگی، ستون فقرات جنین را می توان در سونوگرافی به صورت خطوط موازی هیپواکویک مشاهده کرد پس از این مرحله، فرآیند استخوان سازی آغاز می شود. مهره های استخوانی شده را می توان در سونوگرافی در نمای تاجی ستون فقرات پس از 10 هفته شناسایی کرد، اما تشخیص زودهنگام دیس رافیسم ستون فقرات قبل از 16 هفته از طریق تجسم مستقیم ستون فقرات چالش برانگیز است. تشخیص اسپینا بیفیدا باز را می توان با ناهنجاری های حفره خلفی در هر دو نمای ساژیتال و محوری سر جنین پیشنهاد کرد. عمدتا با استفاده از سونوگرافی ترانس واژینال با وضوح بالا.

مقالات پیشنهادی :

بهترین زمان سونوگرافی آنومالی

سونوگرافی آنومالی در تهران

سونوگرافی آنومالی چیست؟

شرایط سونوگرافی حاملگی

ناهنجاری های قلبی

فعالیت قلب جنین را می توان برای اولین بار در هفته 5 تا 6 بارداری شناسایی کرد. نمای چهار حفره ای قلب و جریان خروجی قلب راست و چپ را می توان بین هفته های 8 تا 10 بارداری در بخش زیادی از موارد 8، به ویژه در دست اپراتورهای مجرب، با استفاده از پروب های ترانس واژینال با وضوح بالا مشاهده کرد. روش‌های سونوگرافی 4 بعدی، مانند همبستگی تصویر فضایی و زمانی (STIC) .نقایص عمده قلبی، مانند سندرم هیپوپلاستیک قلب چپ، به طور بالقوه می تواند در اوایل هفته 10 دیده شود

 

نقایص دیواره شکم

بین هفته های 9 تا 11 بارداری، فتق فیزیولوژیک روده از طریق قاعده بند ناف مشهود است و به این دلیل رخ می دهد که سرعت رشد روده ها بیشتر از دیواره شکم در دوره جنینی است. این فتق معمولاً تا 12 هفته برطرف می شود (CRL 54 میلی متر). معده را می توان در هفته هشتم تقریباً در 80 درصد از بارداری ها مشاهده کرد. هنگامی که فتق روده در بزرگترین قطر خود بیش از 7 میلی متر باشد، یا اگر در پایان 12 هفته ادامه یابد، می توان به نقص دیواره شکمی مشکوک شد. به طور معمول صاف و دارای کانتور گرد است زیرا محتویات شکمی توسط غشای صفاقی قرار دارد. بیرون زدگی نامنظم به شدت نشان دهنده گاستروشیزیس است، که در آن حلقه های روده توسط غشای صفاقی قرار نمی گیرند و آزادانه در حفره آمنیوتیک شناور هستند. یک جنین طبیعی با فتق روده میانی را در هفته 10 به همراه نقایص مختلف دیواره شکم از جمله امفالوسل، اکستروفی کلواکال و ناهنجاری ساقه بدن نشان می دهد.

 

ناهنجاری های دستگاه ادراری

کلیه‌های جنین را می‌توان در 9 هفته در 50 درصد بارداری‌ها مشاهده کرد و به صورت ساختارهای اکوژنیک بیضی شکل در دو طرف ستون فقرات در نمای تاجی ظاهر می‌شوند. استفاده از روش‌های سه‌بعدی، مانند تصویربرداری کنتراست حجمی (VCI) و رندر شیشه‌ای با حالت حداقل شفاف، ممکن است تجسم کلیه‌ها را تسهیل کند. مثانه به‌عنوان یک ناحیه کوچک بی‌نظمی در داخل لگن دیده می‌شود و طول طولی آن باید کمتر از 6 میلی‌متر در بزرگترین قطر آن باشد. ناهنجاری های فاحش دیواره شکم و اکستروفی مثانه را می توان در این مراحل اولیه شناسایی کرد. موردی از اوراخوس ثبت شده را نشان می دهد که مثانه را به ناف متصل می کند.

 

ناهنجاری های شدید اندام

جوانه های اندام برای اولین بار در حدود 7 تا 8 هفته دیده می شوند، اگرچه تجسم انگشتان در این مرحله دشوار است. با توجه به اینکه کف پاها بین 9 تا 10 هفته "رو به رو" قرار می گیرند، ارزیابی ارقام پا چالش برانگیز است، در حالی که انگشتان دست به راحتی شناسایی می شوند زیرا بازوها در یک موقعیت خمیده ثابت در سراسر بدن قرار دارند. سینه و دست های جنین در این مرحله از هم جدا می شوند. گاهی اوقات، پلی داکتیلی ممکن است در اوایل بارداری مشهود باشد. تمام استخوان های بلند تا 10 هفته قابل شناسایی هستند. ناهنجاری های عمده اندام، مانند اکتروداکتیلی، جوش خوردن اندام تحتانی (سیرنوملیا) و عدم وجود اندام را می توان بین هفته های 9 تا 10 بارداری مشکوک کرد.

 

یکی دیگر از مزایای غربالگری قبل از هفته 11 بارداری، شناسایی مواردی با افزایش مایع نوکال، ادم زیر جلدی یا هیدروپس جنین است که 1٪ موارد را در گروه ما تشکیل می دهد. در واقع، داده‌های ما نشان می‌دهد که این گروه از بیماران در معرض خطر بالای پیامدهای نامطلوب بارداری قرار دارند و احتمال 1/5 آنوپلوئیدی زمینه‌ای یا ناهنجاری جنینی دارند (داده‌های منتشر نشده). بنابراین، معرفی غربالگری معمول اولتراسوند اولیه برای همه بیماران ممکن است نوید بخش جدیدی از غربالگری ناهنجاری جنینی و آنیوپلوئیدی در آینده باشد.

مقالات پیشنهادی :

سونوگرافی غربالگری جنین

سونوگرافی چیست؟

انواع سونوگرافی 

الاستوگرافی 

بهتر است خون مادر را برای تجزیه و تحلیل cfDNA در هفته 10 حاملگی به دست آورید، نه در هفته 8 یا 9، زیرا کسر جنین در این زمان بیشتر است، که میزان شکست تست را کاهش می دهد و دقت آن را افزایش می دهد. این به خوبی با زمان شناسایی افزایش مایع نوکال، ادم زیر جلدی، هیدروپس جنینی و ناهنجاری جنینی مرتبط است که در تجربه ما در هفته 10 بهتر از بارداری 6 تا 9 هفته است. نسبت مایع در حفره های آمنیوتیک و سلومیک به جنین در هفته های 6 تا 10 حاملگی در مقایسه با هر زمان دیگری در بارداری بیشترین است و این یک محیط ایده آل برای جمع آوری و تجزیه و تحلیل حجم 3 بعدی و 4 بعدی است. علاوه بر این، جنین در این مرحله اولیه نسبتاً غیرفعال است در مقایسه با مراحل بعدی بارداری، که بررسی آناتومیکی را با استفاده از تجزیه و تحلیل دو بعدی و سه بعدی تسهیل می کند.

بارداری زودهنگام می تواند غیر واقعی باشد. وقتی هنوز نمی‌توانید جنین را ببینید یا حرکتش را احساس کنید، چگونه می‌دانید که جنین آنجاست؟ بنابراین اولین تصویر اولتراسوند می تواند بسیار مهم باشد: در نهایت، مغز در حال چرخش شما می تواند با اثبات مستقیم آرام شود. اما به غیر از شواهد بصری که شما همه اینها را در خواب نمی بینید، ممکن است ندانید که از سونوگرافی های دوران بارداری چه انتظاری داشته باشید. ما اینجا هستیم تا شما را از طریق آن راهنمایی کنیم.

در طول معاینه اولتراسوند، پزشک شما حرکات جنین، ضربان قلب، تنفس و مقدار مایع آمنیوتیک اطراف جنین را ثبت می کند. اما چیزهای بیشتری برای دانستن در مورد آزمایش ها وجود دارد.

خود را برای آزمایش آماده کنید.

بدانید که در هفته 12-14 چه انتظاری دارید.

بدانید که در هفته 18-20 چه انتظاری دارید.

بدانید که ممکن است نیاز به سونوگرافی بیشتری داشته باشید.

چه زمانی نگران باشیم

 

خود را برای آزمایش آماده کنید.

معمولاً یک تکنسین سونوگرافی یا متخصص زنان و زایمان شما سونوگرافی را انجام می دهد. سونوگرافی را در یک مرکز معتبر دریافت کنید، نه در یک مکان غیر معتبر در مرکز خرید. یک مرکز غیرمجاز "می تواند چیزی را از دست بدهد یا چیزی را پیدا کند که شما را ناراحت کند که واقعا وجود ندارد." بله، شما عکس هایی از نوزاد دریافت خواهید کرد، اما سونوگرافی در درجه اول یک عکاسی نیست. اگر نتیجه یک تصویر تار از آرنج کودک باشد، تا زمانی که ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شما اطلاعات پزشکی لازم را دریافت کند.

گرفتن سونوگرافی از طریق شکم معمول است، به این معنی که میله اولتراسوند یا مبدل به سمت شکم فشار داده می شود و با ژل روغن کاری می شود. اما ممکن است به یک سونوگرافی واژینال نیاز داشته باشید، به این معنی که مبدل در داخل واژن شما قرار می گیرد. سونوگرافی ترانس واژینال ممکن است در اوایل بارداری ضروری باشد، برای بررسی شکل رحم، اگر چاق هستید یا اگر تیم پزشکی شما در دیدن اشیا با سونوگرافی از طریق شکم مشکل دارد.

معمولاً به شما گفته می شود قبل از سونوگرافی ترانس شکمی سه ماهه اول آب بنوشید زیرا مثانه پر دیدن ساختارهای زیر یا پشت مثانه را آسان تر می کند. این برای سونوگرافی ترانس واژینال یا در اواخر سه ماهه دوم یا سوم ضروری نیست.

 

بدانید که در هفته 12-14 چه انتظاری دارید.

اسکن اولتراسوند در 12-14 هفته چهار هدف ویژه را شامل می شود : تعیین کردن تاریخ زایمان . تشخیص دادن بارداری های چند قلویی ؛ بررسی کردن  آناتومی اولیه جنین ؛ و انجام دادن تست شفافیت نوکال که یک نوع  تست غربالگری جهت تشخیص سندرم داون و بعضی شرایط نادرتر می باشد .

«هرچه زودتر در بارداری اسکن انجام دهید، دقت بیشتری برای تعیین تاریخ زایمان شما دارد. اگر سونوگرافی 12-14 هفته ای اولین بار باشد، دقیق ترین تاریخ زایمان را در مقایسه با اسکن های بعدی ارائه می دهد. اغلب دقیق‌تر از اندازه‌گیری از آخرین دوره قاعدگی است، زیرا تاریخ‌گذاری از آخرین دوره قاعدگی فرض می‌کند که هر زن سیکل‌های قاعدگی ۲۸ روزه دارد و بسیاری از آنها چنین نیستند. (اگر می دانید جنین ها چند روز پس از لقاح منتقل شده اند، استفاده از تاریخ های لقاح آزمایشگاهی می تواند حتی از سونوگرافی های خیلی اولیه دقیق تر باشد. اگر سوابق دقیقی داشته باشید و سیکل منظم داشته باشید، استفاده از سوابق مربوط به زمان رابطه جنسی می تواند دقیق باشد. )

آناتومی اولیه در سونوگرافی 12-14 هفته قابل مشاهده است. پزشک شما می تواند ببیند که آیا قلب چهار حفره دارد یا خیر. اگر مغز دو نیمکره دارد.

سونوگرافی 12-14 هفته ای حاوی آزمایش غربالگری جهت تشخیص سندرم داون و دیگر ناهنجاری های کروموزومی به نام تست شفافیت نوکال می باشد. شفافیت نوکال ضخامت پشت گردن نوزاد است. آزمایش غربالگری همچنین شامل خونگیری است که برای اندازه گیری سطح پروتئینی که در حاملگی های سندرم داون کمتر است و هورمون جفتی که در حاملگی های سندرم داون بالاتر است، استفاده می شود.

تست شفافیت نوکال به شما نمی گوید که آیا نوزاد مبتلا به سندرم داون است یا خیر، فقط به احتمال یا احتمال این که او دچار سندرم داون است، می گوید. حتی اگر نتیجه آزمایش شفافیت گردن دریافت کنید که احتمال ابتلا به سندروم داون را 90 درصد نشان می‌دهد، نمی‌توانید بدون آزمایش آمنیوسنتز یا نمونه‌برداری از پرزهای کوریونی تشخیص دهید که آیا نوزاد شما دچار سندرم داون هست یا خیر.

آزمایش‌های شفافیت گردن همچنین به 5 درصد از بیماران نشان می‌دهد که در صورت طبیعی بودن خطر ابتلا به ناهنجاری‌های کروموزومی جنین در آنها بیشتر است. اکنون آزمایش غربالگری دیگری برای سندرم داون وجود دارد که به آن آزمایش DNA بدون سلول می‌گویند که فقط شامل خون‌گیری از مادر می‌شود، نه سونوگرافی. فقط به این دلیل که DNA بدون سلول دارید، از سونوگرافی چشم پوشی نکنید.

 

مقالات پیشنهادی :

آمادگی سونو گرافی FNA تیروئید

آمادگی سونو گرافی بیوپسی برست

آمادگی سونوگرافی رحم جهت آندومتریوز؟

آمادگی سونوگرافی غربالگری سه ماهه اول یا NT

بدانید که در هفته 18-20 چه انتظاری دارید.

سونوگرافی هفته 18-20 اغلب "اسکن آناتومی" نامیده می شود. در آن زمان اندام‌ها کاملاً شکل گرفته‌اند. ارائه دهندگان پزشکی نقایص قلبی را بررسی می کنند، مطمئن می شوند که همه اندام ها وجود دارند و تعداد انگشتان دست و پا را می شمارند. آنها همچنین مراقب رشد کودک هستند.

اگر می خواهید بدانید، ارائه دهنده شما می تواند جنسیت بیولوژیکی احتمالی نوزاد را در سونوگرافی هفته 18-20 به شما بگوید. اگر نمی خواهید بدانید، قبل از انجام سونوگرافی به تکنسین سونوگرافی یا متخصص زنان و زایمان بگویید.

در سونوگرافی هفته 18-20، پزشک شما موقعیت جفت را نیز بررسی می کند. اگر جفت در رحم پایین باشد و دهانه رحم را پوشانده باشد، جفت سرراهی نامیده می‌شود و بعداً باید سونوگرافی انجام دهید تا ببینید آیا جفت حرکت کرده است یا خیر. حدود 20 درصد از بیماران در برخی مواقع «جفت کم ارتفاع» دارند، اما کمتر از 1 درصد در پایان به این شکل ختم می‌شوند. اگر جفت مهاجرت نکند و با نزدیک شدن به موعد زایمان روی دهانه رحم شما بماند، احتمالاً به سزارین نیاز خواهید داشت، زیرا اگر جفت در راه باشد، زایمان از طریق دهانه رحم مانع می شود.

اگر قبلاً سزارین شده‌اید، پزشک شما همچنین بررسی می‌کند که آیا جفت ممکن است در جای زخم در رحم شما کاشته شده باشد یا خیر - وضعیتی به نام جفت آکرتا که می‌تواند نیاز به سزارین دیگری داشته باشد. اگر در سونوگرافی هفته 18 تا 20 به نظر می رسد جفت روی جای زخم است، لزوماً جفت آکرتا ندارید، زیرا تشخیص آن از تصویربرداری دشوار است. پزشک شما احتمالاً یک سونوگرافی اضافی برای رد یا تأیید جفت آکرتا در اواخر بارداری شما تجویز خواهد کرد.

 

بدانید که ممکن است نیاز به سونوگرافی بیشتری داشته باشید.

والدین باردار ممکن است به دلایل زیادی نیاز به سونوگرافی قبل از تولد فراتر از دو سونوگرافی استاندارد داشته باشند. در اوایل بارداری، خونریزی یا گرفتگی عضلات نیاز به سونوگرافی دارد. سونوگرافی اولیه می تواند تایید کند که حاملگی در رحم است و خارج از رحم نیست. حاملگی خارج از رحم در خارج از رحم کاشته می شود و باید برداشته یا حل شود زیرا برای مادر خطرناک است و قابل دوام نیست.

 

در اواخر بارداری، اگر خطر رشد بیش از حد یا خیلی کم وجود داشته باشد، ممکن است سونوگرافی برای نظارت بر اندازه نوزاد لازم باشد، به عنوان مثال، در برخی موارد دیابت بارداری یا پره اکلامپسی (فشار خون بالا در دوران بارداری). اگر سابقه زایمان زودرس دارید، می توان از سونوگرافی ترانس واژینال در اواخر بارداری برای اندازه گیری طول دهانه رحم برای علائم هشدار دهنده اولیه که ممکن است زایمان زودرس را نشان دهد، استفاده کرد.

اگر منتظر دوقلو هستید، احتمالاً سونوگرافی های بیشتری برای بررسی رشد آنها انجام خواهید داد. در مورد دوقلوهای همسان که جفت مشترک دارند، یک زن باردار در هفته های 16 تا 28 هر دو هفته یکبار سونوگرافی انجام می دهد تا رشد نوزادان را کنترل کند و اطمینان حاصل کند که یکی از آنها قسمت بزرگی از جفت را نمی خورد. منابع از جفت مشترک آنها. این بیماری سندرم انتقال خون دوقلو به دوقلو نامیده می شود و با زایمان زودرس یا لیزر رگ های خونی در جفت قابل درمان است.

 

چه زمانی نگران باشیم

اگر چیزی را نمی فهمید، همیشه خوب است. از پزشک خود بپرسید که معنی آن چیست، گزینه های شما چیست یا چرا او پیگیری خاصی را توصیه می کند.

انتظار برای نتایج آزمایش سخت است و طبیعی است که احساسات بالا بروند. به دنبال حمایت از افرادی باشید که به آنها اعتماد دارید تا آنها را معتبر و غیرقابل قضاوت کنند - شاید دیگر والدین آینده یا دوستان نزدیک یا خانواده.

اگر نتایج آزمایش را دریافت کنید که نشان می دهد کودک شما در معرض خطر بیشتری برای چیزی است، طبیعی است که احساس ناراحتی یا نگرانی کنید. به دنبال ارائه دهنده پزشکی خود بگردید یا از پزشک خود بخواهید که شما را با افرادی که در شرایط مشابه بوده اند ارتباط دهد.

اگر ارائه دهنده پزشکی شما در توضیح نتایج به روشی که شما درک می کنید مشکل دارد، ممکن است بخواهید نظر دومی را جویا شوید.

دور سر جنین در هفته های بارداری:

دور سر جنین یکی از شاخص‌های مهمی است که به ارزیابی رشد جنین کمک می‌کند و علائم غیرطبیعی جنین را درست از زمانی که در رحم است مشخص می‌کند. این به محدود کردن خطر نقص مادرزادی در نوزادان، به ویژه میکروسفالی کمک می کند.

 

شاخص دور سر جنین بر اساس هفته بارداری

دور سر جنین یک شاخص مهم است که به عنوان HC)دور سر( مشخص می شود، برای کمک به ارزیابی رشد جنین در هر هفته از بارداری، در نتیجه به تشخیص ناهنجاری ها در اوایل بارداری کمک می کند.

پزشک شاخص دور سر و سایر شاخص های مهم جنین را بر اساس هفته های خاصی از بارداری ارزیابی می کند تا سطح طبیعی رشد کودک را بررسی کند:

هفته اول بارداری - هفته چهارم بارداری: در این زمان جنین هنوز یک جنین بسیار کوچک است. هفته 4-7 بارداری: شاخص جنینی که در این دوره باید مورد توجه قرار گیرد معمولاً شامل قطر کیسه حاملگی و طول کفل است. در هفته ششم بارداری، قطر کیسه حاملگی بین 14 تا 25 میلی متر است. نتایج سونوگرافی طول سر و باسن جنین را در هفته هفتم بارداری نشان می دهد. از هفته دوازدهم به بعد: در این زمان دور سر جنین، طول استخوان ران و قطر دو جداره جنین مشخص می شود. به طور کلی، این شاخص ها اغلب برای هر جنین متفاوت است، مانند داشتن جنین با استخوان ران کوتاهتر یا داشتن دور سر بزرگتر. این تفاوت ها کم و بیش تحت تأثیر ویژگی های ژنتیکی والدین است. اگر شاخص دور سر جنین در محدوده مجاز باشد، فاقد علائم غیرطبیعی در نظر گرفته می شود.

 

اندازه گیری سونوگرافی جنین

اندازه‌گیری‌های سونوگرافی جنین می‌تواند نحوه رشد جنین را نشان دهد و به تشخیص زودهنگام ناهنجاری‌های جنین کمک کند. در دوران بارداری، ممکن است اندازه گیری های مختلف سونوگرافی انجام شود. اکثر زنان باردار حداقل در هفته 18 تا 20 بارداری سونوگرافی اولیه انجام می دهند. با این حال، انجمن های پزشکی انجام سونوگرافی معمول در دوران بارداری را توصیه نمی کنند. سونوگرافی در بارداری می تواند به عنوان یک سونوگرافی معمولی، سونوگرافی تشریحی، معمولا بین هفته های 18 تا 20 بارداری انجام شود، یا به دلایل خاصی که اغلب وابسته به زمان هستند انجام می شود. نقطه بارداری اندازه گیری اولتراسوند در طول بارداری برای تعیین تاریخ زایمان و بررسی اینکه آیا جنین در حال رشد طبیعی است مفید است.

 

آیا دور سر جنین غیر طبیعی است؟

اگر دور سر جنین کمتر از حد مجاز باشد، این واقعا جای نگرانی دارد. این وضعیت دلایل مختلفی دارد، از جمله:

تاخیر رشد جنین ژنتیک: میکروسفالی خانوادگی ناهنجاری های کروموزومی ناهنجاری های ژنی انسفالوپاتی ناهنجاری های سیستم غدد درون ریز، مانند کم کاری هیپوفیز یا آنسفالوپاتی تیروئید کرانیوسینوستومی زودرس اختلالات ذهنی شدید و تشنج، و همچنین کاهش امید به زندگی است.

 

چگونه میکروسفالی را در جنین تشخیص دهیم؟

دور سر جنین در دوران بارداری از طریق سونوگرافی اندازه گیری می شود و سپس با منحنی های طبیعی خاص مقایسه می شود. میکروسفالی معمولا زمانی تشخیص داده می شود که دور سر جنین کمتر از 2 یا 3 باشد، حتی بیشتر از انحرافات استاندارد.

 

جنین 12 هفته ای چگونه رشد می کند؟

در طول سه ماهه اول بارداری، هفته دوازدهم (معادل هفته دهم پس از لقاح) آخرین هفته از سه ماهه اول بارداری است که نقطه عطف مهمی در دوران بارداری است. خبر خوب این است که میزان سقط جنین پس از سه ماهه اول بارداری به شدت کاهش یافته است.

رشد جنین در 3 ماه اول زیاد است ، ظاهر جنین کاملاً شبیه یک انسان مینیاتوری است ، صورت جنین نیز رشد یافته تر است ، واضح تر به نظر می رسد. اکثر سیستم‌های اندام جنین به طور کامل تشکیل شده‌اند، اگرچه هنوز برای عملکرد کامل نیاز به بلوغ دارند. به طور مشخص:

سیستم روده به تدریج در رحم جنین بیشتر رشد می کند، اولین حرکات روده ظاهر می شود. کلیه ها آماده دفع ادرار هستند. مغز استخوان به تدریج گلبول های سفید تولید می کند - سد محافظ بعدی بدن در برابر عوامل بیماری زا. غده هیپوفیز در مغز شروع به ترشح هورمون می کند. رفلکس های جنین شروع به شکل گیری می کنند، جنین حرکات خود به خودی را شروع می کند، اگرچه مادر در این زمان نمی تواند جنین را احساس کند.

 

جنین 12 هفته ای به وضوح از سونوگرافی 4 بعدی جنین دیده می شود

هفته 12 بارداری زمان بسیار مهمی در روند رشد است، در این زمان، مادران باید برای سونوگرافی جنین به مراقبت های دوران بارداری مراجعه کنند و آزمایشات لازم را برای ارزیابی رشد جنین انجام دهند. جنین، سن دقیق بارداری و همچنین تاریخ زایمان. در عین حال مادر از طریق سونوگرافی 4 بعدی جنین، تصویر نوزاد را مشاهده خواهد کرد.

سونوگرافی 4 بعدی جنین در هفته 12 بارداری نقطه عطف بسیار مهمی است، به لطف تصویر اولتراسوند، پزشک اطلاعات دقیق در مورد شفافیت نوکال را می داند، علائم غیر طبیعی را بررسی می کند. کروموزوم ها و همچنین احتمال ایجاد بیماری های جدی در کودک در آینده مانند: بیماری داون، فتق دیافراگم، ناهنجاری های قلبی، ناهنجاری های اندام، ...

سونوگرافی 4 بعدی جنین در این زمان به پزشکان کمک می کند تا سن جنین را به دقت تعیین کنند و تاریخ زایمان نوزاد را تعیین کنند. به طور خاص، شاخص های اندازه جنین همانطور که از طریق سونوگرافی 4 بعدی جنین در 12 هفتگی جنین به وضوح نشان داده می شود عبارتند از:

طول جنین از بالای سر تا بالای کفل حدود 5.4 سانتی متر است. وزن نوزاد حدود 58 گرم است. ضربان قلب جنین بین 120-160 ضربه در دقیقه در نوسان می باشد. محل اتصال جفت به دیواره رحم مادر در 12 هفتگی، وزن جنین نزدیک به 58 گرم و طول آن حدود 5.4 سانتی متر است. اعضای بدن کامل تر و مفاصل قوی تر شده اند. با شکل گیری واضح ستون فقرات جنین، لوله های عصبی در ستون فقرات شروع به کشیده شدن از طناب نخاعی می کنند. نورون ها و سیناپس های جنینی به سرعت در مغز رشد می کنند. ضربان قلب جنین نیز دو برابر ضربان قلب مادر خواهد بود. انگشتان دست، انگشتان پا و اثر انگشت جدا شده نیز به صورت کم رنگ در تصویر سونوگرافی 4 بعدی جنین ظاهر می شوند. از 12 هفتگی، کودک شما از نظر مورفولوژی نسبتاً کامل رشد کرده است و دارای رفلکس هایی مانند خم شدن و کشش بدن، کشش اندام است... این نیز یکی از 3 نقطه عطف مهم اولتراسوند است که تشخیص داده می شود. توسط کارشناسان توصیه می شود. در طول این سونوگرافی، پزشکان به ویژه ناهنجاری های اولیه مغز، صورت، قلب، دستگاه گوارش، ادرار، اندام ها و کل بدن را بررسی می کنند.

انجام سونوگرافی در هفته 12 بارداری بسیار مهم است زیرا علائم بعدی در هفته های بعد مشخص نخواهد شد. بنابراین، اگر سونوگرافی حدود 12 هفته به تاخیر بیفتد، دیگر نتایج سونوگرافی دقیق نخواهد بود. علاوه بر این، تشخیص زودهنگام، به موقع و دقیق ناهنجاری های بارداری به زنان باردار در انجام معاینات و در نظر گرفتن انتخاب ادامه یا عدم ادامه بارداری یا کمک به درمان به موقع کمک زیادی می کند. زمانی که عوارض یا موارد غیرمنتظره ای برای مادر باردار و جنین پیش می آید.

رشد کودک شما - آنچه اسکن نشان می دهد.

در حالی که ممکن است قبل از شروع پریود تست بارداری مثبت دریافت کنید، اما چند هفته قبل از اینکه بارداری به اندازه کافی بزرگ شود تا در اسکن دیده شود، می گذرد. در هفته‌های اولیه چقدر می‌توانیم در اوایل بارداری ببینیم برای هر زن و هر بارداری متفاوت است.

چهار هفته: در هفته 4 بارداری (2 هفته پس از لقاح) هنگامی که شما به تازگی پریود خود را از دست داده اید، نمی توانیم بارداری را در اسکن تشخیص دهیم، تنها چیزی که می توانیم ببینیم این است که پوشش رحم ضخیم تر شده است. در حدود 4 تا 5 هفته، گاهی اوقات می‌توانیم یک ناحیه مایع سیاه و سفید کوچک را در رحم ببینیم، اما تا زمانی که نتوانیم چیزی در داخل آن رشد کند، نمی‌توانیم تایید کنیم که کیسه حاملگی است.

پنج هفته :در هفته پنجم معمولاً یک کیسه کوچک حاملگی (حدود 6 میلی متر) و در داخل آن معمولاً یک کیسه زرده مشاهده می شود. این به ما تایید می کند که این قطعا یک کیسه بارداری است. گاهی اوقات می‌توانیم یک نقطه سفید کوچک را در کنار کیسه زرده ببینیم که جنین بسیار ریز است، اما در این مرحله اغلب نمی‌توانیم ضربان قلب کودک را فقط به دلیل اینکه خیلی زود است ببینیم. به همین دلیل است که سعی می کنیم خیلی زود اسکن نکنیم زیرا اگر نتوانیم زنده بودن و سالم بودن نوزاد را تأیید کنیم، اغلب باعث نگرانی والدین می شود.

شش هفته : حتی در 6 هفتگی ما گاهی اوقات برای دیدن ضربان کودک و ضربان قلب او حتی زمانی که همه چیز خوب پیش می رود، دچار مشکل می شویم. 4 میلی‌متر از سر تا پایین، به این اندازه طول تاج - کفل یا CRL می‌گویند و اندازه‌گیری است که برای تاریخ بارداری شما در سه ماهه اول استفاده می‌کنیم.

هفت هفته : در 7 هفتگی، اکنون می توان نوزاد را با طول تقریباً 10 میلی متر به وضوح دید. در این مرحله همیشه باید شاهد تپش قلب در یک بارداری سالم باشیم.

هشت هفته :یک هفته بیشتر برای اسکن خود صبر کنید و ببینید نوزاد چقدر تغییر می کند. در 8 هفتگی کودک اکنون 16 میلی متر طول دارد و سر و بدنش شفاف است. اگر خوش شانس باشید، گاهی اوقات می توانید جوانه های کوچک دست و پا را مشاهده کنید.

نه هفته : 9 هفته و کودک هنوز خیلی واضح تر است، با دست ها و پاهای کوچک در حال رشد و اغلب تکان دادن کمی روی صفحه نمایش. کودک اکنون اندازه 22 میلی متری دارد.

ده هفته :در هفته 10 و اندازه گیری 30 میلی متر حتی بیشتر از ویژگی های کودک قابل مشاهده است. اکنون می توان دست ها و پاهای کوچک و برخی از ویژگی های صورت کودک را دید.

یازده هفته :در هفته 11، سر، بدن و اندام های کودک شفاف تر می شوند. اندازه کودک اکنون از سر تا پایین 40 میلی متر است.

دوازده هفته :در 12 هفتگی و تمام اندام های کودک در حال حاضر تشکیل شده است. صورت، جمجمه و مغز و همچنین معده، مثانه و اندام ها دیده می شود.

نوزده تا بیست هفته :در حدود 19-20 هفته به شما یک اسکن آناتومی پیشنهاد می شود. در این اسکن ما نوزاد را از سر تا پا بررسی خواهیم کرد. اکنون کودک بزرگتر از آن است که از سر تا پایین اندازه گیری شود، بنابراین ما اندازه گیری های سر، شکم و طول استخوان ران را انجام خواهیم داد تا نحوه رشد کودک را بررسی کنیم.

در طول 20 هفته آینده، کودک فقط رشد می کند و وزن اضافه می کند. از بسیاری جهات، دیده شدن نوزاد در اسکن سخت تر می شود، زیرا آنها فضای بیشتری را در رحم اشغال می کنند.

 

اسکن 4 بعدی چگونه کار می کند؟

سونوگرافی دوبعدی معمولی و شناخته شده برای مشاهده از طریق کودک شما، که منجر به یک تصویر سیاه و سفید تخت می شود که کودک شما را در رحم نشان می دهد. اسکن 4 بعدی از همان تکنیک اولتراسوند استفاده می کند، اما بخش هایی از تصاویر دو بعدی را برای ایجاد یک تصویر سه بعدی که می توانید در زمان واقعی مشاهده کنید، ترکیب می کند. ویژگی‌های سونوگرافی سه بعدی را ادغام می‌کند، اما عنصر دیگری را به معادله اضافه می‌کند: حرکت در زمان واقعی کودک، ارائه نگاه دقیق‌تری به آنچه در داخل می‌گذرد.

ما توصیه می کنیم که اسکن 4 بعدی باید در زمانی که بین 26 هفته تا 32 هفته هستید به طور ایده آل انجام شود. در اوایل هفته 26 و کودک شما به اندازه کافی چربی برای دیدن ویژگی های ظاهری ندارد (ممکن است همانطور که می گوییم "اسکلتی" به نظر برسند)، و بعد از 32 هفته ممکن است نوزاد شما برای روز بزرگ تغییر وضعیت داده باشد و بنابراین او را تغییر داده است. دیدن چهره و ویژگی های آنها سخت تر خواهد بود.

 

مزایای اسکن 4 بعدی:

یکی از هیجان‌انگیزترین و دوست‌داشتنی‌ترین دلایل برای داشتن یک اسکن 4 بعدی، سطح جزئیاتی است که ما از کودکتان در زمان واقعی به شما نشان می‌دهیم. بسته به موقعیت نوزاد، ممکن است بتوانید صورت آنها از جمله چشم، دهان و بینی را ببینید. همچنین می‌توانید تماشا کنید که دراز می‌کشند، خمیازه می‌کشند، انگشتانشان را تکان می‌دهند .

 

مشکلات در طول اسکن شما:

کیفیت اسکن 4 بعدی و تصاویر و فیلم هایی که ما می توانیم عمدتاً بسته به 4 عامل اصلی در اختیار شما قرار دهیم:

موقعیت کودک شما اگر کودک شما سر به پایین در رحم شما قرار دارد و دست‌ها و پاهای او مانعی برای صورت او ندارند، یک اسکن ۴ بعدی بسیار زیبا دریافت خواهیم کرد. برای بهترین کیفیت، ما دوست داریم که کودک سر خود را از ما برنگرداند یا در جفت شما فرو نرود.

جفت شما: موقعیت جفت شما می تواند اسکن را دشوارتر کند. جفت‌هایی که در دیواره پشتی رحم یا به اصطلاح «جفت خلفی» قرار می‌گیرند می‌توانند آسان‌تر اسکن شوند.

مایع آمنیوتیک: در حالت ایده‌آل ما می‌خواهیم مقداری مایع آمنیوتیک در اطراف صورت کودک به منظور شفاف‌تر کردن تصاویر ما انجام شود.

بند ناف: وجود بند ناف در جلوی صورت نوزاد می تواند مانع از دیدن واضح صورت نوزاد شود.

مایلم تاکید کنم که هیچ یک از این مشکلات چیزی نیست که مادر آینده بتواند آن را تغییر دهد یا روی آن تاثیر بگذارد و تیم ما با تجربه، آموزش دیده و ترفندهای زیادی برای غلبه بر برخی از این مشکلات در اختیار شما قرار می دهد. و خانواده شما بهترین تجربه و تصاویر ما می توانیم.

لطفاً در صورت داشتن هرگونه سوال در مورد اسکن های 4 بعدی ما، با تیم ما تماس بگیرید.

همچنین لطفاً اگر نمی خواهید جنسیت جنین خود را بدانید، قبل از انجام اسکن، حتماً به سونوگرافیک اطلاع دهید.